بازسازی کامل دهان؛ ارزیابی طرح نهایی ابتدا با بازسازی موقت

به‌دلیل فضای محدود و پیچیدگی روابط فکی، پیش از تصمیم نهایی درباره موقعیت ایمپلنت‌ها لازم بود تصویر قابل‌اعتمادتری از فضای پروتزی موردنیاز داشته باشیم. ابتدا یک پروتز متحرک موقت ساخته شد تا فضای قابل‌دسترس برای بازسازی ارزیابی شود و سپس با کمک mock-up، موقعیت تقریبی دندان‌ها و نواحی بی‌دندان شکل گرفت.

محل ایمپلنت‌ها می بایست از نتیجه پروتزی موردنظر تبعیت کند، نه اینکه ابتدا ایمپلنت‌ها در موقعیتی قرار بگیرند و بعد تلاش کنیم پروتز را با آن موقعیت تطبیق دهیم. این همان اصل prosthetically driven treatment planning است؛ اصلی که باید از ابتدای طرح درمان بیماران ایمپلنتی مورد توجه قرار گیرد، نه اینکه بعد از جراحی تازه به دنبال راهی برای تطبیق پروتز با موقعیت ایمپلنت‌ها باشیم.

به همین دلیل براساس mock-up یک index تهیه شد و موقعیت ایمپلنت‌ها با توجه به طرح پروتزی برنامه‌ریزی شد. جراحی ایمپلنت توسط متخصص پریودنتولوژی انجام گرفت و پس از آن نیز درمان‌های اندودنتیک لازم و بازسازی دندان‌های پوسیده یا اندوشده، متناسب با وضعیت هر دندان انجام شد.

اما مرحله‌ای که بیشترین اهمیت را در تصمیم‌گیری داشت، بعد از این درمان‌ها شروع می‌شد. هنوز مشخص نبود تغییراتی که روی مدل و در طرح درمان منطقی به نظر می‌رسیدند، در دهان بیمار نیز همان‌قدر قابل‌قبول باشند.

رستوریشن‌های provisional حدود دو ماه در دهان باقی ماندند. این دوره را صرفاً فاصله‌ای میان preparation و ساخت رستوریشن نهایی نیست؛ در چنین درمانی، بخش مهمی از تصمیم‌گیری بالینی هنوز در همین مرحله ادامه دارد.

در این مدت، تحمل ارتفاع عمودی جدید، وضعیت عضلات و مفصل فکی، ثبات اکلوژن، تحرک دندان‌ها و تماس‌ها در حرکات طرفی و protrusive بررسی شدند. هر تداخلی که در function واقعی بیمار آشکار می‌شد به‌تدریج اصلاح شد و روابط اکلوزالی در طول این دو ماه شکل نهایی‌تری پیدا کردند.

تفاوت مهمی میان «طراحی یک اکلوژن» و «دیدن رفتار آن اکلوژن در دهان بیمار» وجود دارد. یک طرح ممکن است روی articulator کاملاً منطقی به نظر برسد، اما بیمار قرار است ماه‌ها و سال‌ها با آن غذا بخورد، صحبت کند و function داشته باشد. به همین دلیل ترجیح داده شد قبل از ساخت رستوریشن‌های نهایی، این تغییرات را تا حد ممکن در مرحله‌ای امتحان کنم که هنوز امکان اصلاح آن‌ها وجود داشت.

پس از آنکه بیمار شرایط جدید را به‌خوبی تحمل کرد و روابط اکلوزالی در provisionalها اصلاح شدند، همان اطلاعات مبنای ساخت رستوریشن‌های نهایی قرار گرفتند.

بخش عمده رستوریشن‌های نهایی با layered zirconia ساخته شد. اکلوژن نهایی با canine guidance در حرکات طرفی و anterior guidance همراه با posterior disclusion در حرکت protrusive تنظیم شد؛ اما نکته مهم این بود که این روابط مستقیماً و صرفاً بر اساس یک طراحی نظری وارد رستوریشن‌های نهایی نشده بودند، بلکه پیش از آن در مرحله provisional آزموده و اصلاح شده بودند.

در عین حال، وسعت این full-mouth rehabilitation باعث نشد برای همه دندان‌ها یک نوع preparation انتخاب شود. دندان‌های ۱۴ و ۱۵ شرایطی داشتند که امکان درمان محافظه‌کارانه‌تری را فراهم می‌کردند. برای این دو دندان به‌جای full-coverage crown از additive occlusal top استفاده شد و preparation به حداقل سطح موردنیاز برای resin bonding محدود شد.

این تصمیم بخش مهمی از منطق همین کیس است. وقتی تعداد زیادی از دندان‌ها نیاز به بازسازی دارند، بسیار آسان است که درمان به یک پروتکل یکنواخت تبدیل شود و همه دندان‌ها تقریباً به یک شکل تراش داده شوند. شخصاً ترجیح می‌دهم وسعت کلی درمان، میزان مداخله روی یک دندان سالم‌تر را تعیین نکند. اگر بتوان هدف پروتزی را با حفظ نسج بیشتری به دست آورد، قرارگرفتن آن دندان در یک rehabilitation گسترده به‌تنهایی دلیل کافی برای full coverage نیست.

پیگیری مستند این بیمار حدود سه سال است. در این مدت complication عمده‌ای گزارش نشد، هرچند در دو نوبت occlusal adjustment لازم بود.

من این دو adjustment را چیزی جدا از نتیجه درمان یا نکته‌ای برای پنهان‌کردن نمی‌بینم. در یک بازسازی گسترده که روابط اکلوزالی و ارتفاع عمودی تغییر کرده‌اند، تحویل رستوریشن‌های نهایی پایان ارزیابی نیست. بیمار از آن لحظه تازه استفاده طولانی‌مدت از سیستمی را آغاز می‌کند که ما ساخته‌ایم و follow-up فرصتی است برای دیدن رفتار واقعی آن و اصلاح محدود مواردی که در طول زمان خود را نشان می‌دهند.

آنچه در این کیس اهمیت بیشتری دارد، تعداد رستوریشن‌هایی نیست که ساخته شدند. بخش مهم‌تر این است که تا جای ممکن سعی شود تصمیم‌های غیرقابل‌برگشت را بعد از یک مرحله قابل‌آزمون بگیریم: فضای پروتزی قبل از جراحی بررسی شد، موقعیت ایمپلنت‌ها از نتیجه پروتزی موردنظر تبعیت کرد، ارتفاع عمودی و روابط اکلوزالی حدود دو ماه در provisionalها امتحان شدند و حتی در مرحله نهایی نیز میزان مداخله برای هر دندان براساس شرایط همان دندان تعیین شد.

provisional در چنین درمانی فقط یک رستوریشن موقت نیست؛ فرصتی است برای اینکه بخشی از فرضیه درمان را پیش از آنکه به تصمیمی نهایی و غیرقابل‌برگشت تبدیل شود، در دهان بیمار امتحان کنم. ماندگاری درمان به معنی درمانی نیست که هرگز به maintenance نیاز ندارد؛ به معنی درمانی است که رفتار آن در طول زمان قابل پیگیری، ارزیابی و در صورت نیاز قابل اصلاح باشد.