وقتی تقارن کامل، درمان درست نیست

در طراحی لبخند معمولاً تطابق midline دندانی با صورت یا حداقل ایجاد یک رابطه متعادل میان midlineها مطلوب است. اما در این بیمار، به‌دلیل آناتومی ناشی از cleft و توزیع غیرمعمول فضا، دستیابی به تطابق کامل midline بدون ایجاد compromise دیگری ممکن نبود.

اگر midline را به هر قیمت به موقعیت ایده‌آل منتقل می‌کردیم، مجبور می‌شدیم ابعاد مزیودیستالی ponticها را به‌صورت نامتعارف تغییر دهیم؛ بعضی دندان‌ها بیش از حد پهن و بعضی بیش از حد باریک می‌شدند و این ناهماهنگی از نظر بصری می‌توانست بسیار آشکارتر از مقدار محدود اختلاف midline باشد.

بنابراین تصمیم گرفته شد که به‌جای دنبال‌کردن تقارن هندسی به هر قیمت، تناسب مجموعه را در اولویت قرار دهیم. ابعاد و موقعیت دندان‌های جایگزین بر اساس فضای موجود، دندان‌های مجاور و ارتباط آن‌ها با لبخند و بافت‌های صورت طراحی شدند.

این یکی از نکات مهم این کیس بود: گاهی چیزی که روی کاغذ «نامتقارن» به نظر می‌رسد، در صورت و لبخند بیمار طبیعی‌تر از یک تقارن اجباری است.

دندان‌های ۱۲ و ۲۳ فقط به این دلیل وارد طرح درمان نشدند که در دو طرف ناحیه بی‌دندانی قرار داشتند. هر دو دندان خودشان نیز به‌دلیل تخریب ساختاری و درمان‌های قبلی نیازمند بازسازی بودند و از نظر حمایت پریودنتال و ferrule شرایط مناسبی برای استفاده به‌عنوان abutment داشتند. هر دو دارای درمان ریشه قبلی نامناسب بودند و قبل از شروع فاز پروتزی retreat شدند.

در دندان ۱۲ به‌دلیل تخریب وسیع post-and-core و در دندان ۲۳ fiber post همراه با composite build-up انجام شد. بنابراین استفاده از این دو دندان به‌عنوان abutment به معنی تراش دو دندان سالم صرفاً برای ساخت bridge نبود.

بریج نهایی با zirconia ساخته شد و cut-back و layering تنها در سطح buccal انجام گرفت. این طراحی اجازه می‌داد بخش زیبایی restoration کنترل شود، در حالی که ساختار اصلی زیرکونیا در سایر سطوح حفظ شود.

اما در یک long-span FDP، ظاهر تنها مسئله نیست. سه pontic در ناحیه‌ای قرار می‌گرفتند که هم آناتومی بافت غیرمعمول بود و هم بیمار باید بتواند در درازمدت زیر بریج را تمیز نگه دارد.

سطح بافتی ponticها به‌صورت convex طراحی شد و تماس با مخاط به اندازه‌ای بود که فرم طبیعی ایجاد شود، بدون اینکه فشار غیرضروری به بافت وارد شود. هم‌زمان، دسترسی برای نخ و تمیزکردن زیر ponticها حفظ شد.

این قسمت به‌اندازه شکل دندان‌ها اهمیت دارد. یک بریج ممکن است در روز تحویل زیبا باشد، اما اگر بیمار نتواند آن را تمیز کند، طراحی از ابتدا ناقص بوده است.

طراحی اکلوزال نیز باید با این واقعیت هماهنگ می‌شد که نیروهای واردشده به ponticها در نهایت به دو دندان پایه منتقل می‌شوند.

در MIP، ponticها از تماس خارج شدند تا بار مستقیم و مداوم روی آن‌ها و در نتیجه روی abutmentها کاهش یابد.

در حرکت لترال چپ، دندان ۲۳ که canine طبیعی بیمار و یکی از پایه‌های بریج بود، تماس داشت و در ایجاد posterior disclusion نقش ایفا می‌کرد. در protrusive نیز تماس‌ها به‌صورت ملایم و کنترل‌شده تنظیم شدند تا حرکت هدایت شود، بدون اینکه نیروی غیرضروری به مجموعه بریج و دندان‌های پایه وارد شود.

هدف این نبود که prosthesis را کاملاً از عملکرد جدا کنیم؛ هدف این بود که هر تماس اکلوزالی دلیل مشخصی داشته باشد.

در نتیجه نهایی، امکان ایجاد تطابق کامل میان dental midline و midline صورت وجود نداشت، اما تناسب عرض دندان‌ها، رابطه آن‌ها با دندان‌های موجود و هماهنگی کلی لبخند حفظ شد. به‌جای آنکه اختلاف فضا در قالب چند pontic با ابعاد غیرطبیعی دیده شود، فضای موجود به شکلی تقسیم شد که مجموعه از نظر بصری متعادل‌تر باشد.

هم‌زمان، فرم ponticها امکان hygiene را حفظ کرد و طرح اکلوژن نیز با هدف کاهش بار غیرضروری روی abutmentها تنظیم شد.

بیمار حدود چهار سال به‌صورت کلینیکال پیگیری شد. در این دوره complication قابل‌ذکری گزارش نشد و بافت زیر ponticها بدون علائم التهاب باقی ماند.

این follow-up برای من اهمیت داشت، چون نتیجه این کیس را فقط نمی‌شد از روی عکس روز تحویل قضاوت کرد. طراحی بافتی ponticها، امکان تمیزکردن و رفتار دندان‌های پایه در طول زمان بخشی از موفقیت واقعی درمان بودند.