وقتی بازسازی قدام، از خلف شروع می‌شود

افزایش ارتفاع عمودی و بازسازی طول از دست‌رفته دندان‌ها به‌صورت مستقیم و یک‌مرحله‌ای انجام نشد. ابتدا طرح موردنظر با mock-up و سپس restorationهای موقت بررسی شد تا بیمار فرصت داشته باشد در وضعیت جدید function کند.

در این مرحله فقط ظاهر ارزیابی نمی‌شد. جویدن، phonetics، احساس بیمار، مسیرهای حرکتی فک و نحوه توزیع تماس‌ها اهمیت داشتند. طول قدامی نیز عمداً با احتیاط افزایش پیدا کرد و همان میزان در طول مراحل provisional مورد ارزیابی قرار گرفت.

این مرحله یک «دوره انتظار» قبل از درمان نهایی نیست؛ بخشی از خود فرایند تشخیص و تصمیم‌گیری است.

یکی از اصول اصلی طرح درمان این بود که بازسازی قدامی قبل از شکل‌گرفتن یک طرح اکلوزالی قابل‌اعتماد تکمیل نشود.

در بخش خلفی، همه دندان‌ها با restoration پوشانده نشدند. دندان‌های ۱۴ و ۲۴ روکش شدند و سپس پلن اکلوزال خلفی بر اساس anterior guidance و lateral guidanceهایی که در provisionalها آزموده شده بودند، با selective grinding و تنظیم کنترل‌شده تماس‌ها شکل گرفت.

هدف این بود که پیش از تکمیل قدام، روابط خلفی و مسیرهای حرکتی با طرحی که بیمار در مرحله موقت تحمل کرده بود هماهنگ شوند.

در این مرحله، هدف من این نبود که برای ایجاد یک occlusal scheme جدید، الزاماً تمام دندان‌های خلفی را با restoration بپوشانم. در بعضی دندان‌ها تغییر موردنیاز را می‌شد با selective grinding محدود و کنترل‌شده ایجاد کرد و ساختار سالم دندان را حفظ کرد.

برای من، بازسازی کامل یک دندان زمانی معنا دارد که خود دندان به آن نیاز داشته باشد؛ نه صرفاً چون در یک full-mouth rehabilitation قرار گرفته است. اگر بتوان رابطه اکلوزالی موردنظر را با مداخله‌ای کمتر تهاجمی و قابل‌کنترل به دست آورد، اضافه‌کردن crown یا onlay بدون نیاز مستقل دندان، مزیت واضحی ایجاد نمی‌کند و در مقابل بخشی از نسج سالم را قربانی می‌کند.

به‌دلیل کاهش شدید ارتفاع کرونالی، پیش از تصمیم جراحی طول ریشه‌ها و crown/root ratio ارزیابی شدند تا مشخص شود افزایش ارتفاع کلینیکی قابل‌استفاده از نظر پریودنتال و ساختاری قابل‌دفاع است.

Crown lengthening از ناحیه premolar یک سمت تا premolar سمت مقابل انجام شد تا ارتفاع کلینیکی قابل‌استفاده افزایش پیدا کند. پیش از جراحی، طول ریشه‌ها و نسبت تاج به ریشه ارزیابی شده بود و شرایط به‌گونه‌ای بود که افزایش طول کلینیکی، crown/root ratio را به محدوده نامناسبی نمی‌برد.

با این حال، crown lengthening به‌تنهایی برای ایجاد هندسه مطلوب همه دندان‌ها کافی نبود و در تعدادی از دندان‌ها post-and-core نیز برای تأمین retention کور بازسازی مورد استفاده قرار گرفت. post-and-core جایگزین ferrule نیست و هدف آن ایجاد ferrule تلقی نمی‌شد.

در یکی از مراحل، ابتدا resin patternهای داخل کانال برای ساخت cast post-and-core آماده شدند و سپس post-and-coreهای ریختگی ساخته و در دهان قرار گرفتند.

برای من، تصمیم مهم اینجا انتخاب میان «جراحی یا post» نبود؛ مسئله پیدا کردن ترکیبی بود که بدون افزایش غیرضروری طول تاج، شرایط قابل‌قبولی برای restoration نهایی ایجاد کند.

یکی از وسوسه‌های طبیعی در بیمارانی با severe wear این است که تمام طول از دست‌رفته دندان‌های قدامی مستقیماً از incisal edge بازگردانده شود.

اما هر میلی‌متر افزایش طول قدامی فقط یک تصمیم زیبایی نیست. این تغییر می‌تواند anterior guidance، envelope of function، مسیرهای حرکتی و توزیع نیرو را تغییر دهد.

به همین دلیل، افزایش طول از سمت incisal محدودتر انتخاب شد و همان میزان نیز در provisionalها آزموده شد. هدف این نبود که حداکثر طول ممکن به دندان‌ها بازگردانده شود؛ هدف رسیدن به طولی بود که هم از نظر ظاهر مناسب باشد و هم بیمار بتواند با آن به‌طور طبیعی function کند.

پس از تکمیل مراحل آماده‌سازی و ایجاد شرایط مناسب برای رستوریشن‌های نهایی، وضعیت دندان‌ها به‌صورت دیجیتال ثبت شد و از intraoral scan به‌عنوان digital impression برای انتقال اطلاعات به مرحله لابراتواری استفاده شد.

در این کیس، اهمیت اسکن صرفاً در استفاده از یک تکنولوژی دیجیتال نبود. نکته مهم این بود که وضعیت preparationها و روابطی که طی مراحل موقت شکل گرفته و ارزیابی شده بودند، به مرحله ساخت نهایی منتقل شوند.

پس از ارزیابی و تثبیت طرح اکلوزالی، بازسازی فک بالا تکمیل شد.

رستوریشن‌های نهایی با zirconia ساخته شدند و برای دستیابی به نتیجه زیبایی مناسب‌تر، cut-back و layering انجام شد. در عین حال تلاش شد bulk اصلی zirconia در نواحی عملکردی تا حد امکان حفظ شود و ceramic layering بیشتر در بخش‌هایی قرار گیرد که نیاز زیبایی بیشتری داشتند.

درمان فک پایین در این مرحله انجام نشد و در مرحله‌ای بعد تکمیل شد. بنابراین توالی درمان اهمیت داشت: ابتدا بازسازی فک بالا و تثبیت روابط اکلوزالی آن، و سپس تکمیل بازسازی فک پایین.

روابط اکلوزالی نهایی ابتدا در provisionalها ساخته و آزموده شدند. anterior guidance و lateral guidance پس از ارزیابی در این مرحله، مبنای تنظیم دندان‌های خلفی قرار گرفتند و با selective grinding، پلن خلفی با مسیرهای حرکتی موردنظر هماهنگ شد.

بنابراین restorationهای نهایی قرار نبود اولین جایی باشند که طرح اکلوزالی امتحان می‌شود؛ بخش اصلی این روابط پیش‌تر در موقت‌ها ساخته، مشاهده و اصلاح شده بود.

به بیان ساده، restoration نهایی قرار نبود محل آزمایش یک ایده باشد؛ بخش عمده آن ایده باید پیش از آن در provisionalها آزموده می‌شد.

بیمار حدود پنج سال تحت پیگیری قرار گرفت و در مجموع عملکرد درمان پایدار بود. با این حال، یک complication نیز رخ داد: chipping در ناحیه transition میان zirconia bulk و بخش cut-back و layered ceramic.

این اتفاق برای من بخش مهمی از کیس است و فکر می‌کنم در روایت یک درمان بلندمدت باید صریحاً گفته شود.

محل chipping نشان می‌داد که transition میان zirconia bulk و veneering ceramic می‌تواند ناحیه‌ای حساس باشد. restoration مربوطه بازسازی شد و در طراحی مجدد، محل transition مورد توجه قرار گرفت.

نبود complication در سایر بخش‌ها، همراه با یک failure موضعی، تصویر واقعی‌تری از درمان بلندمدت ارائه می‌دهد. موفقیت یک بازسازی گسترده به این معنا نیست که هیچ اتفاقی در چند سال رخ ندهد؛ مهم‌تر این است که complication چه بوده، چرا ممکن است رخ داده باشد، آیا قابل مدیریت بوده و از آن چه چیزی برای طراحی‌های بعدی می‌توان آموخت.