وقتی زاویه ایمپلنت، طراحی اتچمنت را تغییر می‌دهد

در فک بالا، divergence قابل‌توجه میان ایمپلنت‌های از قبل موجود، امکان استفاده ساده و قابل‌اعتماد از attachmentهای مستقل را محدود می‌کرد.

اگر در چنین شرایطی Ball attachmentهای مستقل مستقیماً روی ایمپلنت‌ها قرار می‌گرفتند، مسیر ورود مشترک مناسبی برای پروتز وجود نداشت و engagement کپ‌ها با Ballها می‌توانست ناقص و غیرقابل‌پیش‌بینی شود.

برای من مسئله فقط «وجود چهار ایمپلنت» نبود؛ مهم‌تر این بود که این چهار ایمپلنت از نظر هندسی چه رابطه‌ای با یکدیگر دارند.

به همین دلیل، ایمپلنت‌های ماگزیلا با یک bar به یکدیگر splint شدند و چهار Ball attachment روی bar قرار گرفتند. به این ترتیب، موقعیت و orientation attachmentها دیگر مستقیماً توسط زاویه نامطلوب هر ایمپلنت تعیین نمی‌شد و می‌شد geometry مناسب‌تری برای مسیر ورود و درگیری retentive components ایجاد کرد.

این تصمیم به این معنا نیست که Ball attachment در حضور هر مقدار divergence نامناسب است. میزان و جهت divergence، نوع attachment و طراحی پروتز اهمیت دارند. در این بیمار، با توجه به وضعیت واقعی چهار ایمپلنت، splint کردن آن‌ها و ایجاد Ballها روی bar برای من قابل‌اعتمادتر بود.

در فک پایین نیز چهار ایمپلنت وجود داشت، اما شرایط متفاوت بود.

Angulation ایمپلنت‌ها برای استفاده از Ball attachmentهای مستقل مناسب بود و فضای پروتزی نیز اجازه این طراحی را می‌داد. بنابراین دلیلی وجود نداشت که صرفاً برای مشابه‌شدن دو فک، ایمپلنت‌های مندیبل نیز با bar به یکدیگر متصل شوند.

چهار Ball attachment مستقل استفاده شدند.

این تفاوت میان دو فک یکی از نکات مهم کیس برای من است: attachment system نباید از قبل انتخاب شود و سپس آناتومی و موقعیت ایمپلنت‌ها به آن تحمیل شوند. طراحی باید از شرایط واقعی بیمار تبعیت کند.

در هر دو فک، پروتزها به‌صورت implant-retained, tissue-supported overdenture طراحی شدند.

نقش اصلی attachmentها ایجاد retention بود؛ support پروتز عمدتاً از مخاط و residual ridge تأمین می‌شد.

این تفاوت از نظر biomechanical مهم است. وجود چهار ایمپلنت به این معنا نیست که پروتز به یک restoration کاملاً implant-supported تبدیل شده است. Attachmentها باید در چارچوب همان طراحی tissue-supported ارزیابی شوند و extension، adaptation بیس و نحوه توزیع نیرو همچنان اهمیت دارند.

در وضعیت اولیه بیمار، کاهش vertical dimension نیز وجود داشت و در ناحیه commissure لب، angular cheilitis قابل مشاهده بود.

با بازسازی پروتزها و بازگرداندن vertical dimension، در تصاویر بعدی بهبود واضحی در این ناحیه دیده می‌شد.

برای من این مشاهده ارزش آموزشی دارد، اما نمی‌خواهم از آن یک رابطه علت و معلولی بیش از حد قطعی بسازم. Angular cheilitis می‌تواند عوامل مختلفی داشته باشد و کاهش vertical dimension تنها یکی از عوامل مستعدکننده آن است.

با این حال، در این بیمار، هم‌زمانی بازیابی VDO با بهبود وضعیت commissure با ارتباط شناخته‌شده میان overclosure، تغییر فرم گوشه‌های دهان و angular cheilitis سازگار بود.

بنابراین بازگرداندن vertical dimension در این کیس فقط مسئله esthetics یا ارتفاع دندان‌ها نبود؛ بخشی از بازسازی عملکرد و حمایت بافت‌های اطراف دهان نیز بود.

تفاوت طراحی دو فک در یک نمای داخل‌دهانی به‌خوبی دیده می‌شود: در ماگزیلا، ایمپلنت‌های divergent با bar به هم splint شده‌اند و چهار Ball روی bar قرار گرفته‌اند؛ در مندیبل، چهار Ball مستقل مستقیماً روی ایمپلنت‌ها استفاده شده‌اند.

هدف، یکسان‌کردن ظاهر دو سیستم نبود؛ هدف این بود که هر قوس با ساده‌ترین طراحی قابل‌دفاع برای geometry واقعی خودش درمان شود.

هر دو overdenture دارای metal framework بودند تا rigidity مناسب‌تری برای پروتز فراهم شود.

Occlusal scheme به‌صورت bilateral balanced occlusion طراحی شد تا تماس‌های دوطرفه در حرکات eccentric به حفظ stability پروتزهای removable کمک کنند.

در اینجا نیز BBO به‌عنوان نسخه‌ای ثابت برای همه بیماران مطرح نیست؛ انتخاب آن بخشی از طراحی این دو پروتز tissue-supported بود.

بیمار حدود پنج سال تحت پیگیری قرار گرفت.

در این مدت، maintenance اصلی مربوط به تعویض capهای Ball attachment در فک بالا بود. مشکل عمده دیگری در درمان گزارش نشد.

این بخش از کیس برای من مهم است، چون در کنار نتیجه بالینی، فرصتی برای بازنگری خود طراحی نیز فراهم می‌کند.

Bar ماگزیلا در این بیمار با روش wax-up و casting ساخته شده بود. برای wax-up از الگوهای prefabricated سیستم Rhein استفاده شد، اما حتی با استفاده از اجزای پیش‌ساخته، مراحل wax-up و casting ذاتاً می‌توانند با تغییرات ابعادی و خطاهای کوچک همراه باشند.

نمی‌توان از روی تعویض capها با قطعیت گفت که این موضوع علت maintenance بوده است؛ این فقط یکی از توضیح‌های محتمل است.

در عین حال، تجربه این کیس باعث می‌شود در درمان مشابه امروز، استفاده از یک milled bar با امکان اتصال Ball attachmentهای prefabricated و قابل‌تعویض برای من گزینه جذاب‌تری باشد. چنین طراحی‌ای می‌تواند کنترل بیشتری بر geometry attachmentها ایجاد کند و در صورت wear، امکان replacement ساده‌تر component را فراهم کند.

این به معنی نادرست‌بودن روش استفاده‌شده در این بیمار نیست. درمان عملکرد قابل‌قبولی داشت و طی پنج سال قابل نگهداری باقی ماند. مسئله این است که تجربه بالینی باید بتواند طراحی درمان بعدی را دقیق‌تر کند، حتی زمانی که درمان قبلی موفق بوده است.

ارزش این کیس برای من در تعداد ایمپلنت‌ها نیست.

در هر دو فک چهار ایمپلنت وجود داشت، اما دو فک به یک شکل درمان نشدند.

در ماگزیلا، divergence ایمپلنت‌ها باعث شد splint کردن آن‌ها با bar و ایجاد چهار Ball روی bar انتخاب مناسب‌تری باشد. در مندیبل، angulation و فضای پروتزی اجازه استفاده از چهار Ball مستقل را می‌داد و نیازی به پیچیده‌ترکردن درمان وجود نداشت.

هر دو پروتز tissue-supported باقی ماندند، metal framework داشتند و با BBO طراحی شدند. بازیابی vertical dimension نیز علاوه بر عملکرد و esthetics، با بهبود قابل مشاهده angular cheilitis همراه بود.

و در پیگیری طولانی‌مدت، تعویض capهای ماگزیلا به‌جای اینکه فقط به‌عنوان یک complication ثبت شود، فرصتی برای بازنگری محدودیت‌های fabrication و فکرکردن به طراحی دقیق‌تر با milled components در درمان‌های آینده فراهم کرد.