کیس درمانی ۵

اوردنچر دو فک؛ وقتی درمان فقط درباره گیر پروتز نیست

در این کیس، بیمار خانمی ۶۸ ساله و کاملاً بی‌دندان بود که از گیر و ثبات ناکافی پروتزهای کامل متداول و همچنین پوشش کام در پروتز فک بالا ناراضی بود. بااین‌حال، مسئله فقط این نبود که پروتزها محکم‌تر شوند. کاهش ساپورت لب و تغییر فرم قسمت تحتانی صورت نیز در ظاهر بیمار نقش داشت و اگر قرار بود درمان جدیدی انجام شود، باید فانکشن داخل دهان و ارتباط پروتز با صورت بیمار هم‌زمان دیده می‌شدند.

نمای نهایی لبخند با اوردنچرهای دو فک — نمای نهایی لبخند

در بیمار کاملاً بی‌دندان، گاهی تمرکز روی retention باعث می‌شود بخش دیگری از درمان کمتر دیده شود. موقعیت دندان‌ها، حجم flangeها و کانتور پروتز فقط برای جایگزینی دندان‌ها نیستند؛ همین اجزا در حمایت از لب‌ها و شکل‌دادن به پروفایل نیز نقش دارند. در این بیمار، تصاویر پروفایل این تفاوت را به‌خوبی نشان می‌دادند؛ زاویه نازولبیال بدون پروتز حدود ۱۲۱ درجه و با قرارگرفتن پروتز حدود ۹۳ درجه اندازه‌گیری شد. این اعداد قرار نیست به یک معیار عمومی برای بیماران بی‌دندان تبدیل شوند، اما در همین بیمار نشان می‌دادند که اثر درمان فقط محدود به داخل دهان نیست.

بدون پروتز؛ زاویه نازولبیال حدود ۱۲۱ درجه

با پروتز؛ زاویه نازولبیال حدود ۹۳ درجه

طراحی درمان

چهار ایمپلنت در هر فک، اما نه الزاماً یک طراحی یکسان

در هر فک چهار ایمپلنت مورد استفاده قرار گرفت و پروتزهای نهایی به‌صورت implant-retained, tissue-supported overdenture طراحی شدند. ایمپلنت‌ها گیر و ثبات را تأمین می‌کنند، اما در چنین طراحی‌ای بخشی از support همچنان از بستر بافتی پروتز به دست می‌آید. بنابراین وجود ایمپلنت، اصول طراحی یک پروتز متحرک را حذف نمی‌کند.

در فک بالا از Ball attachment و در فک پایین از Locator استفاده شد. علت انتخاب Locator در مندیبل محدودیت فضای پروتزی بود. برای من، نکته مهم این کیس همین تفاوت است: وقتی شرایط دو فک یکسان نیست، الزامی هم وجود ندارد که صرفاً برای ایجاد تقارن، attachment مشابهی در هر دو فک استفاده شود. انتخاب attachment باید از فضای موجود، موقعیت ایمپلنت‌ها و نیاز پروتزی همان فک تبعیت کند، نه از تمایل به یکسان‌کردن طراحی.

هر دو پروتز با metal framework ساخته شدند و اکلوژن نیز به‌صورت Bilateral Balanced Occlusion تنظیم شد. افزایش retention توسط ایمپلنت‌ها به این معنی نیست که می‌توان از rigidity پروتز، سطح اتکایی مناسب یا کنترل نیروهای اکلوزالی صرف‌نظر کرد؛ نتیجه نهایی حاصل عملکرد همه این اجزا در کنار یکدیگر است.

Ball attachmentهای فک بالا و Locatorهای فک پایین — چهار ایمپلنت در هر فک؛ Ball attachment در بالا و Locator در پایین

تصمیم اختصاصی

وقتی خواسته بیمار با یک اصل بیومکانیکی روبه‌رو می‌شود

یکی از شکایت‌های مهم بیمار، پوشش کام در پروتز فک بالا بود. در یک maxillary overdenture که همچنان بخشی از support خود را از بافت می‌گیرد، پوشش کام می‌تواند در حمایت، ثبات و توزیع نیرو نقش داشته باشد. بنابراین حذف آن تصمیمی نیست که صرفاً به‌دلیل ناراحتی بیمار و به‌صورت روتین انجام شود.

یکی از خواسته‌های مشخص بیمار از ابتدا، نداشتن پوشش کام در پروتز فک بالا بود. بنابراین maxillary overdenture از ابتدا به‌صورت palateless طراحی شد. این خواسته به‌تنهایی برای تصمیم درمانی کافی نبود؛ حذف پوشش کام می‌تواند بر support و stability یک overdenture با tissue support اثر بگذارد و باید در کنار شرایط ریج، تعداد و موقعیت ایمپلنت‌ها و طراحی کلی پروتز ارزیابی شود. پس از بررسی این عوامل، طراحی بدون کام برای این بیمار به‌عنوان یک compromise آگاهانه و case-specific انتخاب شد. این کیس قرار نیست نشان دهد maxillary overdenture بدون پوشش کام طراحی برتری است؛ نشان می‌دهد ترجیح بیمار می‌تواند وارد طرح درمان شود، به شرط آنکه بتوان آن را در محدوده‌ای از نظر بیومکانیکی قابل‌دفاع نگه داشت.

به‌نظر من این همان جایی است که shared decision-making معنای واقعی پیدا می‌کند. وظیفه درمانگر صرفاً اجرای خواسته بیمار نیست، همان‌طور که رعایت یک قاعده عمومی بدون توجه به شرایط فردی بیمار نیز همیشه بهترین تصمیم نیست. باید مشخص شود آیا می‌توان خواسته بیمار را در محدوده‌ای قرار داد که درمان همچنان از نظر علمی و پروتزی قابل‌دفاع باقی بماند.

نتیجه پروتزی

ساپورت صورت بخشی از نتیجه پروتزی است

در طراحی نهایی، موقعیت دندان‌ها و کانتور پروتز تنها برای دستیابی به اکلوژن و ظاهر مناسب دندان‌ها تعیین نشدند؛ بازسازی ساپورت ازدست‌رفته لب نیز بخشی از هدف درمان بود.

برای همین، تغییر پروفایل در این کیس صرفاً یک نتیجه جانبی زیبایی نیست. یکی از مزیت‌های پروتزهای متحرک در بعضی بیماران بی‌دندان این است که می‌توان با استفاده از حجم مناسب base و flange، بافت‌های ازدست‌رفته را نیز جایگزین کرد؛ کاری که همیشه با یک restoration ثابت به همان شکل قابل انجام نیست.

این موضوع یادآوری می‌کند که ارزیابی یک پروتز کامل یا overdenture نباید فقط به دندان‌ها، attachmentها یا میزان retention محدود شود. نتیجه پروتزی بخشی از صورت بیمار می‌شود و باید در همان مقیاس نیز ارزیابی شود.

نمای داخل‌دهانی اوردنچرهای نهایی — نمای داخل‌دهانی درمان نهایی

مقایسه ساپورت لب؛ حدود ۱۲۱ درجه بدون پروتز و ۹۳ درجه با پروتز

پیگیری

پنج سال پیگیری؛ maintenance بخشی از طراحی است

پیگیری مستند این بیمار حدود پنج سال است. در این مدت، capهای Ball attachment فک بالا یک‌بار تعویض شدند.

تعویض اجزای رتنتیو در overdenture لزوماً نشانه شکست درمان نیست. این اجزا مصرف‌شونده‌اند و ممکن است با گذشت زمان دچار wear و کاهش retention شوند. قابلیت دسترسی، تنظیم و تعویض ساده آن‌ها بخشی از maintainability درمان است و بهتر است از همان ابتدا به‌عنوان بخشی از عمر یک پروتز متحرک در نظر گرفته شود، نه اتفاقی غیرمنتظره.

آنچه این کیس را برای من مهم می‌کند، تعداد ایمپلنت‌ها یا نوع attachment به‌تنهایی نیست. در یک بیمار کاملاً بی‌دندان، درمان باید مجموعه‌ای از نیازها را هم‌زمان پاسخ دهد: retention و stability، فضای پروتزی، support بافتی، کنترل اکلوژن، قابلیت نگهداری و در بعضی بیماران، بازسازی ساپورت صورت.

پروتز موفق فقط پروتزی نیست که در دهان محکم‌تر بماند. گاهی بخش مهم‌تری از درمان این است که پروتز چگونه با بافت‌ها، فانکشن و صورت همان بیمار هماهنگ می‌شود. درمان بهتر لزوماً درمان ثابت‌تر نیست؛ درمان بهتر، درمانی است که با نیاز، آناتومی، فضای پروتزی و ترجیح همان بیمار هماهنگ باشد.