بازسازی قدام فک بالا؛ وقتی برای رسیدن به هماهنگی نهایی، یک درمان واحد کافی نیست

دندان‌های ۱۴ و ۱۳ نیاز به روکش داشتند. دندان ۱۱ پس از اصلاح درمان ریشه با fiber post و composite build-up بازسازی شد. در دندان ۲۱، به‌دلیل تخریب وسیع ساختار دندان، درمان ریشه اولیه و cast post and core انجام شد. در مقابل، شرایط دندان ۲۳ اجازه می‌داد با مداخله محدودتری درمان شود و برای آن laminate سرامیکی e.max انتخاب شد.

این تفاوت در نوع درمان‌ها اتفاقی نبود. میزان تخریب، وضعیت اندودنتیک و مقدار ساختار باقی‌مانده در هر دندان با دیگری متفاوت بود و منطقی نبود صرفاً به‌دلیل قرارگرفتن همه آن‌ها در یک ناحیه زیبایی، یک preparation یا یک نوع restoration برای همه انتخاب شود.

اصل قابل‌تعمیم در چنین شرایطی ساده است: یکسان‌بودن ظاهر نهایی نباید به قیمت یکسان‌کردن غیرضروری درمان دندان‌هایی با شرایط متفاوت به دست آید.

در نواحی ۱۲ و ۲۲، مشکل اصلی در بخش پروتزی درمان قبلی بود، نه در خود فیکسچرها. حفظ ایمپلنت صرفاً به‌دلیل وجود osseointegration کافی نیست؛ position، سلامت بافت‌های اطراف و امکان بازسازی پروتزی قابل‌دفاع نیز باید قابل‌قبول باشند. در این بیمار، چون فیکسچرهای موجود قابل‌استفاده بودند و مشکل اصلی در components پروتزی بود، حفظ آن‌ها نسبت به explantation و ایجاد یک مسیر درمانی پیچیده‌تر انتخاب منطقی‌تری بود. اطلاعات مربوط به ایمپلنت‌های موجود نیز از درمانگر قبلی دریافت شد. اباتمنت‌ها و روکش‌های قبلی تعویض شدند و بازسازی جدید روی همان پایه‌های موجود ادامه پیدا کرد.

برای من، این بخش یکی از تصمیم‌های مهم کیس است. وجود یک درمان قبلی نامطلوب می‌تواند ناخودآگاه ما را به سمت حذف کامل آن درمان ببرد، درحالی‌که ابتدا باید مشخص شود دقیقاً کدام جزء مشکل دارد. اگر یک فیکسچر از نظر بالینی قابل‌استفاده است، نامناسب‌بودن اباتمنت یا روکش به‌تنهایی دلیل کافی برای حذف آن نیست.

حفظ این ایمپلنت‌ها به معنی پذیرش بی‌چون‌وچرای درمان قبلی نبود؛ بخش نامناسب درمان اصلاح شد و بخشی که هنوز ارزش استفاده داشت حفظ شد.

بعد از اصلاح بخش‌های لازم، provisional restorationهای ایمپلنت‌های ۱۲ و ۲۲ برای حدود دو هفته در دهان باقی ماندند تا بافت نرم شکل بگیرد و emergence profile مناسب ایجاد شود. در این مدت نیازی به اصلاح کانتور provisionalها پیدا نشد.

اما ارزش اصلی این مرحله فقط در tissue conditioning نبود. پس از تثبیت بافت، فرم provisionalها به‌صورت دیجیتال اسکن شد و خود provisionalها نیز برای لابراتوار ارسال شدند تا اطلاعاتی که در دهان شکل گرفته بود تا حد ممکن به رستوریشن‌های نهایی منتقل شود.

این تفاوت مهمی است. اگر emergence profile مطلوب در مرحله provisional ایجاد شده باشد، ساخت رستوریشن نهایی نباید دوباره از نقطه صفر آغاز شود. فرم امتحان‌شده در دهان می‌تواند به‌عنوان بخشی از اطلاعات درمان به مرحله نهایی منتقل شود.

در این کیس، provisional بنابراین فقط یک restoration موقت نبود؛ واسطه‌ای بود میان شکل‌دادن بافت نرم و انتقال همان اطلاعات به رستوریشن definitive.

روکش‌های دندان‌های ۱۴، ۱۳، ۱۱ و ۲۱ و همچنین روکش‌های ایمپلنت‌های ۱۲ و ۲۲ با zirconia و layering سرامیکی e.max ساخته شدند. دندان ۲۳ نیز با laminate از lithium disilicate بازسازی شد.

به این ترتیب، پشت ظاهر نهایی مجموعه‌ای از زیرساخت‌های متفاوت قرار داشت: دندان طبیعی با درجات مختلف تخریب، fiber post، cast post and core، laminate و دو ایمپلنت قدیمی که با اباتمنت‌ها و رستوریشن‌های جدید بازسازی شده بودند.

هدف این نبود که این تفاوت‌ها حذف شوند؛ هدف این بود که هرکدام به‌درستی مدیریت شوند تا در نهایت از نظر فرم، بافت نرم، رنگ و فانکشن بخشی از یک مجموعه هماهنگ باشند.

روکش‌های ایمپلنتی به‌صورت cement-retained طراحی شدند و کنترل سمان باقی‌مانده بخشی از مرحله تحویل بود. اکلوژن نهایی نیز با حفظ روابط طبیعی بیمار و canine guidance تنظیم شد. اصلاح ظاهر قدام به‌تنهایی دلیلی برای تغییر روابط فانکشنالی نبود که نیاز به اصلاح نداشتند.

بیمار به‌صورت پیوسته حدود چهار سال پیگیری شد و طی این مدت عارضه‌ای در رستوریشن‌ها یا ایمپلنت‌های حفظ‌شده گزارش نشد.

چهار سال پیگیری به‌تنهایی نمی‌تواند ثابت کند که حفظ یک ایمپلنت موجود همیشه تصمیم بهتری از تعویض آن است. چنین تصمیمی همچنان باید براساس وضعیت همان فیکسچر و شرایط بیولوژیک و پروتزی اطراف آن گرفته شود. اما در این بیمار، عملکرد بدون مشکل ایمپلنت‌های حفظ‌شده طی دوره پیگیری با تصمیم اولیه برای نگه‌داشتن آن‌ها سازگار بود.