کیس درمانی ۴
بازسازی دندان‌های قدامی؛ وقتی بخشی از درمان، درمان‌نکردن است
در این کیس، بیمار ۱۹ ساله‌ای با پوسیدگی، ترمیم‌های کامپوزیتی نامناسب و درمان‌های ریشه قبلی ناکافی در چهار دندان قدامی فک بالا مراجعه کرده بود. بخشی از ساختار این دندان‌ها نیز از دست رفته بود و مسئله فقط اصلاح ظاهر ترمیم‌های قبلی نبود. قبل از اینکه بتوان درباره شکل و جنس رستوریشن نهایی تصمیم گرفت، ابتدا باید مشخص می‌شد بعد از حذف پوسیدگی‌ها و ترمیم‌های معیوب چه مقدار ساختار قابل‌اعتماد از هر دندان باقی می‌ماند و آیا پایه‌های موجود برای یک بازسازی قابل‌دفاع کافی هستند یا نه.
از طرف دیگر، بیمار تمایل داشت برای هماهنگ‌ترشدن لبخند، دندان‌های کانین نیز با laminate پوشانده شوند. بنابراین این کیس از همان ابتدا دو مسئله متفاوت را کنار هم قرار می‌داد: چهار دندانی که واقعاً به درمان نیاز داشتند و دندان‌هایی سالم که امکان درمان زیبایی آن‌ها وجود داشت، اما ضرورت درمانشان موضوع دیگری بود.
پایه درمان
قبل از فکرکردن به روکش، ابتدا باید پایه درمان اصلاح می‌شد
پس از حذف پوسیدگی‌ها و ترمیم‌های معیوب، وضعیت واقعی ساختار باقی‌مانده دندان‌ها بهتر قابل ارزیابی بود. درمان ریشه قبلی هر چهار دندان مناسب نبود و پیش از بازسازی نهایی، retreatment اندودنتیک آن‌ها انجام شد.
در چنین شرایطی، کیفیت رستوریشن نهایی نمی‌تواند ضعف زیرساخت را جبران کند. حتی یک روکش با طراحی و ساخت مناسب، اگر روی دندانی با مشکل اندودنتیک حل‌نشده یا ساختار غیرقابل‌اعتماد قرار گیرد، مشکل اصلی را فقط زیر رستوریشن پنهان می‌کند. به همین دلیل، بازسازی نهایی تنها بعد از اصلاح مشکلات زیستی و ساختاری آغاز شد.
پس از retreatment، هر چهار دندان با cast post and core بازسازی شدند. این انتخاب مختص شرایط همین دندان‌ها بود و نباید به این معنا تعبیر شود که cast post در همه موارد بر گزینه‌های دیگر برتری دارد. انتخاب نوع post and core باید براساس ساختار باقی‌مانده دندان، هندسه کانال، نیاز رتنتیو و طرح رستوریشن نهایی انجام شود.
حد مداخله
وجود ferrule مناسب، مسیر درمان را ساده‌تر کرد
پس از اصلاح درمان‌های اندودنتیک و ارزیابی ساختار باقی‌مانده، ferrule مناسب از نظر بالینی وجود داشت؛ بنابراین برای ایجاد ساختار بیشتر نیازی به crown lengthening یا orthodontic extrusion دیده نشد.
این نکته در ظاهر شاید بخش کوچکی از کیس باشد، اما در تصمیم‌گیری اهمیت زیادی دارد. crown lengthening و extrusion روش‌هایی هستند که در شرایط مناسب می‌توانند امکان بازسازی دندان را فراهم کنند، اما وجود یک روش درمانی به‌معنی ضرورت استفاده از آن نیست. وقتی ساختار باقی‌مانده شرایط لازم برای رستوریشن را فراهم می‌کند، اضافه‌کردن مراحل درمانی بیشتر فقط به این دلیل که امکان انجامشان وجود دارد توجیهی ندارد.
پس از آماده‌شدن زیرساخت‌ها، چهار دندان با روکش‌های layered zirconia بازسازی شدند.
اندیکاسیون درمان
اما بیمار دو دندان دیگر را هم می‌خواست درمان کند
در کنار این چهار دندان آسیب‌دیده، کانین‌ها سالم بودند. بیمار برای ایجاد هماهنگی بیشتر در لبخند درخواست laminate برای این دندان‌ها داشت.
از نظر فنی انجام این درمان امکان‌پذیر بود؛ اما امکان انجام یک درمان با وجود اندیکاسیون برای آن یکسان نیست. برای قرار دادن laminate لازم بود بخشی از نسج سالم این دندان‌ها تراش داده شود، درحالی‌که مشکل بالینی‌ای وجود نداشت که چنین مداخله‌ای را توجیه کند.
به همین دلیل انجام laminate برای کانین‌ها توصیه نشد و این دندان‌ها بدون تراش حفظ شدند.
این تصمیم برای من بخش مهم‌تری از کیس نسبت به انتخاب zirconia یا نوع post and core است. انجام یک درمان معمولاً تصمیم قابل‌مشاهده‌تری است؛ چیزی ساخته می‌شود و نتیجه آن دیده می‌شود. اما گاهی تصمیم درست این است که با وجود امکان انجام درمان، مداخله نکنیم.
به‌خصوص در درمان‌های زیبایی، رضایت بیمار و خواسته او بخش مهمی از تصمیم‌گیری است، اما رضایت بیمار به‌تنهایی برای ایجاد اندیکاسیون کافی نیست. بیمار می‌تواند هدف زیبایی موردنظرش را بیان کند؛ مسئولیت درمانگر این است که مشخص کند رسیدن به آن هدف چه هزینه‌ای برای ساختار سالم دندان دارد و آیا این هزینه از نظر حرفه‌ای قابل‌دفاع است یا خیر.
هماهنگی نهایی
هماهنگی لبخند قرار نیست به قیمت حذف تفاوت میان دندان سالم و آسیب‌دیده ایجاد شود
پس از بازسازی چهار دندان، هدف این نبود که با گسترش درمان به کانین‌ها همه دندان‌های ناحیه قدامی از یک material یا یک نوع restoration ساخته شوند. نتیجه نهایی باید با دندان‌های طبیعی باقی‌مانده هماهنگ می‌شد.
این تفاوت از نظر من مهم است. گاهی دستیابی به یک نتیجه زیبایی قابل‌قبول مستلزم آن است که restoration با ساختار سالم موجود هماهنگ شود، نه اینکه ساختار سالم برای هماهنگ‌شدن با restoration تغییر کند.
چهار دندان در این بیمار به‌دلیل مشکلات واقعی خودشان نیاز به درمان نسبتاً گسترده داشتند. همین موضوع دلیل نمی‌شد مرز درمان به دندان‌های سالم مجاور نیز گسترش پیدا کند.
پیگیری
حدود شش سال بعد؛ نتیجه درمان را چگونه باید دید؟
بر اساس مستندات موجود، بیمار حدود شش سال پیگیری شد و در این مدت مشکل قابل‌توجهی گزارش نشد.
این پیگیری را نمی‌توان به‌عنوان اثبات برتری cast post and core یا layered zirconia تعبیر کرد. نتیجه یک کیس منفرد حاصل مجموعه‌ای از عوامل است؛ از کیفیت درمان اندودنتیک و مقدار ساختار باقی‌مانده گرفته تا ferrule، طراحی رستوریشن، اکلوژن و مراقبت‌های بعدی.
برای من، ارزش پیگیری این کیس فقط در باقی‌ماندن چهار روکش نیست. شش سال بعد، دندان‌هایی که اندیکاسیون درمان داشتند بازسازی شده‌اند و دندان‌هایی که اندیکاسیونی برای تراش آن‌ها وجود نداشت همچنان با ساختار طبیعی خود باقی مانده‌اند.
این دو بخش نتیجه از یکدیگر جدا نیستند. موفقیت درمان فقط با آنچه انجام داده‌ایم سنجیده نمی‌شود؛ بخشی از آن را باید در درمان‌هایی جست‌وجو کرد که آگاهانه انجام نداده‌ایم.
هر درمانی که از نظر فنی قابل انجام است، الزاماً درمان مناسبی نیست. گاهی یکی از مهم‌ترین مسئولیت‌های درمانگر این است که بداند کدام دندان نیاز به درمان دارد و کدام دندان بهتر است دست‌نخورده باقی بماند. گاهی قضاوت درمانی فقط در انتخاب کاری که انجام می‌دهیم دیده نمی‌شود؛ در تشخیص کاری که نباید انجام دهیم هم دیده می‌شود.
کیس بالینی و عکاسی © Dr Mehrdad Akhavan Khaleghi. استفاده یا بازنشر بدون اجازه ممنوع است.