کیس درمانی ۹
بازسازی دو فک بی‌دندان؛ وقتی درمان پیچیده‌تر الزاماً درمان بهتری نیست
در این کیس، بیمار ۶۵ سالهای با بی‌دندانی کامل هر دو فک مراجعه کرده بود و سابقه استفاده از پروتز کامل نیز نداشت. تحلیل شدید نواحی خلفی در هر دو فک وجود داشت. خواسته بیمار از ابتدا این بود که درمانی با گیر و ثبات بیشتر از پروتز کامل متعارف داشته باشد؛ اما همین خواسته به‌تنهایی تعیین‌کننده نوع درمان نبود. باید مشخص می‌شد با توجه به آناتومی موجود، prognosis مسیرهای جراحی، امکان توزیع ایمپلنت‌ها، فضای پروتزی و نیاز به نگهداری در سالهای آینده، چه میزان پیچیدگی واقعاً برای این بیمار توجیه دارد.
اگرچه بازسازی ثابت بر پایه ایمپلنت نیز به‌عنوان یکی از گزینه‌ها بررسی شد، تحلیل شدید نواحی خلفی در هر دو فک امکان دستیابی ساده و قابل‌اعتماد به توزیع مناسب ایمپلنت‌ها را محدود می‌کرد. در فک پایین، vertical augmentation با استفاده از autogenous bone graft نیز با جراح بررسی شد، اما با توجه به شرایط بیمار و ارزیابی جراح، prognosis مناسبی برای این مسیر پیش‌بینی نشد. بنابراین ادامه مسیر به سمت یک بازسازی fixed مستلزم افزایش قابل‌توجه complexity جراحی، بدون اطمینان متناسب از منفعت نهایی بود. در این شرایط، انتخاب overdenture به معنی انتخاب درمان ساده‌تر به‌جای درمان بهتر نبود؛ بلکه انتخاب درمانی بود که با anatomy موجود، prognosis جراحی و هدف بیمار تناسب بیشتری داشت. در هر فک چهار ایمپلنت Tissue-Level در نواحی قدامی قرار گرفتند؛ در مندیبل نیز توزیع ایمپلنت‌ها با موقعیت‌های A، B، D و E در الگوی OD-4 مطابقت داشت.
اما داشتن چهار ایمپلنت در هر فک، به این معنی نبود که الزاماً باید پیچیده‌ترین attachment system را انتخاب کنیم.
وقتی Bar مزیت مشخصی اضافه نمی‌کند، چرا درمان را پیچیده‌تر کنیم؟
برای تأمین retention از Ball Attachmentهای مستقل استفاده شد. Bar نیز می‌توانست یکی از گزینه‌ها باشد، اما در شرایط این بیمار مزیت بالینی مشخصی نمی‌دیدم که پیچیدگی بیشتر آن را توجیه کند. استفاده از attachmentهای مستقل، تنظیم میزان گیر و همچنین تعمیر یا تعویض اجزای رتنتیو را در آینده ساده‌تر می‌کرد.
این انتخاب را نمی‌توان به این شکل تعمیم داد که Ball Attachment همیشه از Bar بهتر است؛ چنین تصمیمی به تعداد و موقعیت ایمپلنت‌ها، angulation، فضای پروتزی، طراحی موردنظر و شرایط هر بیمار بستگی دارد. در این کیس، سؤال این بود که آیا اضافه‌کردن یک ساختار پیچیده‌تر واقعاً چیزی به درمان اضافه می‌کند یا خیر. وقتی پاسخ روشنی برای آن وجود نداشت، ترجیح من طراحی ساده‌تر و قابل‌نگهداری‌تر بود.
هر دو overdenture با metal framework ساخته شدند تا rigidity بیشتری داشته باشند و احتمال fracture ساختاری کاهش پیدا کند. Occlusal scheme نیز به‌صورت bilateral balanced occlusion طراحی شد تا در یک پروتز متحرک، تماس‌های دوطرفه در حرکات eccentric به حفظ stability کمک کنند.
پوشش کام؛ جایی که ترجیح بیمار واقعاً بخشی از طرح درمان شد
یکی از مسائل مهم برای بیمار، پوشش کامل کام بود. او احساس می‌کرد این پوشش فضای زبان را محدود می‌کند و دریافت دمای غذا و تجربه خوردن را تحت تأثیر قرار می‌دهد.
برای من، ترجیح بیمار در چنین موضوعی مهم است، اما فقط زمانی می‌تواند وارد طرح درمان شود که از نظر biomechanical نیز قابل‌دفاع باشد. بنابراین حذف پوشش کام صرفاً به‌دلیل خواسته بیمار انجام نشد. ابتدا وضعیت ایمپلنت‌ها، حمایت بافتی، فضای پروتزی و استحکام ساختار بررسی شد و زمانی که این شرایط اجازه می‌دادند، طراحی maxillary overdenture به‌صورت palateless انتخاب شد.
این بخش از کیس، نمونه‌ای از تفاوت میان «گوش‌دادن به ترجیح بیمار» و «واگذارکردن طرح درمان به ترجیح بیمار» است. بیمار می‌تواند به ما بگوید چه چیزی برایش آزاردهنده یا مهم است، اما مسئولیت ماست که مشخص کنیم تا کجا می‌توان آن خواسته را بدون به‌خطرانداختن اصول درمان وارد طراحی کرد.
سه سال پیگیری؛ maintenance بخشی از درمان بود، نه یک اتفاق غیرمنتظره
بیمار به‌مدت سه سال پیگیری شد. در ابتدای درمان، نقاط دردناک پروتز در جلسات follow-up اصلاح شدند و در طول این مدت یک Cap رتنتیو نیز نیاز به تعویض پیدا کرد. نیازی به reline، تعمیر اساسی یا بازسازی مجدد پروتز گزارش نشد.
تعویض یک Cap را در چنین درمانی الزاماً complication به معنای شکست درمان نمی‌بینم. اجزای رتنتیو یک overdenture قطعاتی هستند که در طول زمان تحت wear قرار می‌گیرند و قابلیت تنظیم یا تعویض آن‌ها بخشی از maintainability طراحی است. یکی از دلایلی که در این بیمار attachmentهای مستقل ترجیح داده شد نیز همین امکان نگهداری نسبتاً ساده در آینده بود.
البته پیگیری سه‌ساله این بیمار اثبات نمی‌کند که یک نوع attachment یا یک نوع طراحی بر دیگری برتری دارد. نتیجه درمان حاصل مجموعه‌ای از عوامل بود؛ از موقعیت ایمپلنت‌ها و طراحی پروتز گرفته تا کنترل اکلوژن، وضعیت بافت‌ها، بهداشت و مراجعات دوره‌ای.
آنچه در این کیس اهمیت بیشتری دارد، این است که درمان کامل‌تر الزاماً به معنی درمان ثابت‌تر یا پیچیده‌تر نیست. بیمار به گیر و ثبات بیشتری نیاز داشت و چهار ایمپلنت در هر فک امکان آن را فراهم می‌کردند، اما دلیلی وجود نداشت که صرف وجود ایمپلنت‌ها ما را به سمت پیچیده‌ترین طراحی ممکن ببرد.
در ماگزیلا حتی ترجیح بیمار برای حذف پوشش کام نیز وارد تصمیم شد، اما تنها بعد از آنکه مطمئن شدیم این تغییر از نظر ساختاری و پروتزی قابل‌دفاع است.
طراحی مناسب زمانی شکل می‌گیرد که نیاز بیمار، شرایط آناتومیک، biomechanical requirements و امکان نگهداری بلندمدت در کنار هم دیده شوند؛ نه زمانی که پیچیده‌ترین گزینه ممکن به‌عنوان بهترین درمان انتخاب شود. پیچیدگی فقط وقتی ارزش دارد که منفعتی متناسب با ریسک و prognosis آن ایجاد کند.
