کیس درمانی 3 · Supporting
بازسازی ثابت دو فک بر پایه ایمپلنت؛ وقتی ارزش طراحی فقط در روز تحویل مشخص نمی‌شود
طرح درمان پیش از رسیدن بیمار به بی‌دندانی کامل برنامه‌ریزی شده بود. بیمار سابقه استفاده از پروتز متحرک نداشت و پس از بررسی گزینه‌های درمانی، تمایل مشخصی به بازسازی ثابت بر پایه ایمپلنت داشت. شرایط ریج‌های بی‌دندان مناسب بود و محدودیت فانکشنال عمده‌ای که مانع چنین طرح درمانی باشد وجود نداشت. در ادامه درمان، هشت ایمپلنت در فک بالا و شش ایمپلنت در فک پایین پایه‌های بازسازی را تشکیل دادند.
در درمان‌های تمام‌قوس، تعداد ایمپلنت‌ها فقط بخشی از مسئله است. بخش مهم‌تر این است که پیش از ساخت restoration نهایی، تا چه حد می‌توان نتیجه پیشنهادی را در دهان ارزیابی کرد و پس از تحویل نیز تا چه اندازه امکان پیگیری واقعی آن وجود دارد.
در این بیمار، بازسازی نهایی به‌جای یک پروتز یکپارچه در هر فک، به‌صورت segmental طراحی شد: چهار سگمنت مستقل در فک بالا و سه سگمنت در فک پایین. رستوریشن‌ها cement-retained بودند و با زیرساخت zirconia و layering سرامیکی ساخته شدند.
اما بخشی از تصمیم‌های مهم درمان پیش از رسیدن به definitive restorations، در مرحله provisional بررسی شد.
قبل از definitive؛ وقتی هنوز امکان آزمون و اصلاح وجود دارد
در یک بازسازی ثابت دو فک، موقعیت دندان‌ها، vertical dimension، روابط فکی، اکلوژن و حمایت بافت‌های اطراف دهان مستقیماً روی نتیجه نهایی اثر می‌گذارند. هرچه درمان وسیع‌تر باشد، اصلاح یک تصمیم نامناسب پس از ساخت definitive restorations نیز دشوارتر می‌شود.
به همین دلیل، provisionalهای آکریلی پیش از مرحله نهایی مورد استفاده قرار گرفتند تا طرح پیشنهادی ابتدا در دهان بیمار ارزیابی شود.
در این مرحله می‌توان vertical dimension و روابط فکی، موقعیت دندان‌ها، lip support، smile line و بازگشت بیمار به function را بررسی کرد. عکس provisionalهای این بیمار نیز در مستندات کیس باقی مانده و مرحله‌ای از درمان را نشان می‌دهد که نتیجه هنوز نهایی نشده بود و امکان ارزیابی و اصلاح وجود داشت.
ارزش provisional در چنین درمانی صرفاً فراهم‌کردن یک restoration موقت نیست. در یک reconstruction وسیع، این مرحله می‌تواند فاصله میان آنچه روی مدل یا در طراحی پیش‌بینی شده و آنچه واقعاً در دهان بیمار اتفاق می‌افتد را آشکار کند.
پس از رسیدن به شرایط قابل‌قبول، اطلاعات حاصل از این مرحله به‌عنوان یکی از مراجع ساخت definitive restorations مورد استفاده قرار گرفت. در نتیجه، فرم و موقعیت نهایی دندان‌ها و روابط فانکشنال از نقطه صفر ساخته نشدند؛ بخشی از آنها پیش‌تر در شرایط بالینی آزموده شده بودند.
چرا تمام قوس الزاماً نباید یک قطعه باشد؟
فک بالا
۸ ایمپلنت · ۴ سگمنت
فک پایین
۶ ایمپلنت · ۳ سگمنت
بعد از ارزیابی شرایط در provisional phase، سؤال بعدی این بود که بازسازی نهایی چگونه طراحی شود تا در آینده نیز قابل‌مدیریت باقی بماند.
در یک reconstruction وسیع، یک restoration یکپارچه ممکن است از نظر ظاهری یا مفهومی ساده به نظر برسد، اما در صورت بروز یک مشکل موضعی، ممکن است بخش بسیار بزرگ‌تری از درمان را درگیر کند.
در این کیس، بازسازی ماگزیلا به چهار سگمنت و بازسازی مندیبل به سه سگمنت تقسیم شد. توزیع ایمپلنت‌ها و فاصله نسبتاً زیاد میان بعضی پایه‌ها نیز در انتخاب این segmentation نقش داشت. این طراحی امکان می‌دهد در صورت نیاز احتمالی به removal، repair یا remake، مداخله لزوماً کل قوس را درگیر نکند.
این به معنی برتری عمومی segmentation بر طراحی یکپارچه نیست. موقعیت و توزیع ایمپلنت‌ها، span هر بخش، فضای پروتزی، مسیر insertion، مواد مورد استفاده و شرایط اختصاصی بیمار باید در انتخاب design در نظر گرفته شوند.
نکته مهم‌تر این است که قابلیت maintenance بهتر است از ابتدا بخشی از طراحی باشد، نه موضوعی که فقط بعد از ایجاد complication به آن فکر شود.
یک reconstruction وسیع، اما نه یک ساختار غیرقابل‌تفکیک
هرچند پروتزهای نهایی به چند segment تقسیم شده بودند، از نظر فرم، اکلوژن و ظاهر باید به‌عنوان یک reconstruction هماهنگ عمل می‌کردند. segmentation نباید به قیمت از دست رفتن continuity درمان تمام شود.
رستوریشن‌ها به‌صورت cement-retained ساخته شدند. cement retention نیز مانند هر روش دیگری مزایا و محدودیت‌های خاص خود را دارد و نیازمند کنترل دقیق مراحل cementation و حذف سمان اضافی است.
انتخاب این روش به معنی برتری آن بر screw retention نیست. در درمان‌های implant-supported، نوع retention باید در کنار موقعیت ایمپلنت‌ها، طراحی restorative، retrievability و امکان maintenance سنجیده شود.
layered zirconia و محدودیت قضاوت در روز تحویل
رستوریشن‌های نهایی با زیرساخت zirconia و layering سرامیکی ساخته شدند.
در یک full-arch reconstruction، نتیجه زیبایی در روز تحویل تنها بخشی از ارزیابی است. حجم restoration، حمایت از سرامیک، اکلوژن، توزیع نیرو و رفتار مواد در function تنها با نگاه‌کردن به نتیجه نهایی در همان روز قابل قضاوت نیستند.
بعضی مشکلات پروتزی یا بیولوژیک، اگر قرار باشد رخ دهند، ممکن است ماه‌ها یا سال‌ها بعد آشکار شوند. به همین دلیل، مستندسازی follow-up بخشی از خود درمان است، نه صرفاً مرحله‌ای برای ثبت عکس نهایی.
گرافی دوساله؛ یک نقطه مستند در مسیر پیگیری
از این بیمار گرافی مربوط به حدود دو سال پس از درمان نیز در دسترس است.
وجود این گرافی از یک جهت برای این کیس ارزشمند است: نتیجه درمان فقط با تصاویر روز تحویل مستند نشده و حداقل در یک مقطع بعدی، documentation رادیوگرافیک نیز وجود دارد.
البته یک گرافی منفرد در دو سال نمی‌تواند تمام رفتار بیولوژیک ایمپلنت‌ها را در طول پنج سال توضیح دهد و نباید از آن بیشتر از آنچه واقعاً نشان می‌دهد نتیجه‌گیری کرد. ارزش آن در اینجا بیشتر به‌عنوان بخشی از مسیر documented follow-up است؛ یعنی امکان مقایسه وضعیت درمان در زمانی پس از تحویل، نه صرفاً تکیه بر نتیجه اولیه.
حدود پنج سال بعد
پیگیری این بیمار حدود پنج سال ادامه داشت و طی این مدت complication قابل‌توجه پروتزی یا ایمپلنتی گزارش نشد.
این outcome مطلوب است، اما یک کیس منفرد نمی‌تواند ثابت کند که تعداد ایمپلنت‌ها، provisional phase، segmentation، نوع retention یا layered zirconia به‌تنهایی علت این نتیجه بوده‌اند. رفتار بلندمدت یک reconstruction وسیع حاصل مجموعه‌ای از عوامل جراحی، پروتزی، اکلوژال، بیولوژیک و مرتبط با نگهداری بیمار است.
در عین حال، نبود complication نیز دلیل بی‌اهمیت‌بودن طراحی برای maintenance نیست. هنگام ساخت restoration نمی‌توان از قبل دانست کدام بیمار در آینده به repair یا modification نیاز خواهد داشت. قابلیت مداخله آینده بخشی از planning است، حتی وقتی در نهایت نیازی به استفاده از آن پیش نیاید.
برای من، ارزش این کیس در امتداد سه زمان مختلف قرار دارد: ابتدا نتیجه پیشنهادی در provisionalها قابل مشاهده و ارزیابی بود؛ سپس definitive reconstruction ساخته شد؛ و بعد بخشی از رفتار درمان با follow-up بالینی و یک گرافی حدود دوساله مستند شد و پیگیری تا حدود پنج سال ادامه یافت.
هیچ‌کدام از این مراحل به‌تنهایی موفقیت درمان را اثبات نمی‌کنند. اما کنار هم قراردادن آنها تصویر کامل‌تری از درمان می‌دهد تا یک before-and-after ساده.
در یک بازسازی وسیع، قضاوت فقط نباید به روز تحویل محدود شود. آنچه پیش از definitive شدن قابل آزمون است باید آزموده شود، و آنچه فقط با گذر زمان قابل فهم است باید پیگیری شود. ارزش طراحی زمانی کامل می‌شود که درمان نه‌فقط قابل تحویل، بلکه در بلندمدت قابل پیگیری و قابل مدیریت باشد.
کیس بالینی و عکاسی © Dr Mehrdad Akhavan Khaleghi. استفاده یا بازنشر بدون اجازه ممنوع است.