بازسازی زیبایی ترکیبی؛ وقتی یک درمان واحد برای همه دندان‌ها منطقی نیست

برخی دندان‌ها تقریباً سالم بودند و فقط به اصلاح محدود فرم و رنگ نیاز داشتند؛ بعضی دندان‌ها قبلاً درمان شده یا روکش داشتند؛ یک دندان از سال‌ها قبل از دست رفته و فضای آن تقریباً بسته شده بود؛ و در سمت مقابل نیز یک ناحیه بی‌دندان قرار بود با ایمپلنت بازسازی شود.

بنابراین هدف نمی‌توانست انتخاب یک restoration و تکرار آن برای تمام ناحیه باشد. مسئله این بود که برای هر دندان، کمترین مداخله‌ای انتخاب شود که بتواند نیاز واقعی همان دندان را برآورده کند و در عین حال همه این درمان‌های متفاوت در پایان شبیه اجزای یک طرح واحد به نظر برسند.

در ارزیابی اولیه، لترال‌های ماگزیلا از نظر آناتومیک کوچک بودند و کامپوزیت نامناسب دندان ۲۱ نیز به ناهماهنگی ناحیه قدامی افزوده بود. روکش قدیمی دندان ۲۴ از نظر تطابق، فرم و رنگ قابل‌قبول نبود. دندان ۲۵ سال‌ها قبل کشیده شده بود و فضای آن تقریباً به‌طور کامل بسته شده بود.

در سمت راست نیز ناحیه ۱۵ به بازسازی ایمپلنتی نیاز داشت و دندان ۲۶ که قبلاً درمان ریشه شده بود، به پوشش پروتزی نیاز داشت.

در چنین شرایطی، تلاش برای استفاده از یک نوع restoration در تمام دندان‌ها لزوماً درمان را ساده‌تر یا محافظه‌کارانه‌تر نمی‌کرد. برعکس، ممکن بود برای ایجاد ظاهری یکسان، بعضی دندان‌ها بیش از آنچه نیاز داشتند تراش داده شوند.

پیش از شروع آماده‌سازی‌ها، mock-up تشخیصی انجام شد تا فرم و تناسب دندان‌ها، tooth display، smile line، lip support و phonetics در ارتباط با صورت ارزیابی شوند.

روابط اکلوزالی موجود نیز بررسی شدند. هدف این نبود که برای رسیدن به نتیجه زیبایی، یک الگوی فانکشنال جدید به بیمار تحمیل شود. تا جایی که درمان اجازه می‌داد، روابط اکلوزالی موجود قرار بود در reconstruction نهایی حفظ شوند.

از mock-up نهایی index و digital scan تهیه شد و آماده‌سازی‌ها در محدوده حجمی که پیش‌تر طراحی شده بود انجام گرفتند. provisionalها نیز همان endpoint را بازسازی کردند تا پیش از ساخت ترمیم‌های نهایی، فرم دندان‌ها، حمایت لب، خط لبخند، phonetics و روابط اکلوزالی دوباره در شرایط بالینی ارزیابی شوند.

برای من ارزش mock-up در چنین کیسی فقط نشان‌دادن یک لبخند احتمالی به بیمار نیست. این مرحله باید بتواند مرز درمان را نیز مشخص کند: کجا واقعاً به reduction نیاز داریم و کجا می‌توان بخش بیشتری از ساختار دندان را حفظ کرد.

براساس وضعیت هر دندان، تصمیم‌های درمانی متفاوتی گرفته شد.

دندان‌های ۲۳ تا ۱۳ با laminateهای سرامیکی e.max بازسازی شدند. هدف در این ناحیه اصلاح رنگ، فرم و تناسبات بود، بدون آنکه برای ایجاد یک نتیجه یکدست به full-coverage restorations متوسل شویم.

در دندان ۱۴ نیاز به اصلاح گسترده‌تری وجود داشت، اما پوشش کامل تاج ضروری نبود. بنابراین یک e.max vonlay انتخاب شد. preparation این دندان در محدوده مینا و تا حد امکان محافظه‌کارانه انجام شد و در عین حال contact مناسب با دندان مقابل ایجاد شد.

روکش قبلی دندان ۲۴ خارج شد. پس از خارج‌کردن آن، درمان ریشه و restoration زیرین مناسب ارزیابی شدند و دلیلی برای retreatment وجود نداشت؛ بنابراین دندان با layered-zirconia crown بازسازی شد.

دندان ۲۶ که قبلاً درمان ریشه شده بود نیز با layered-zirconia crown بازسازی شد.

در ناحیه ۱۵، ایمپلنت از ابتدا بخشی از treatment plan بود و توسط متخصص پریودنتولوژی جای‌گذاری شد. پس از osseointegration و تأیید شرایط توسط متخصص پریو، بازسازی نهایی آن با layered-zirconia implant crown انجام شد.

فضای دندان ۲۵ مسئله متفاوتی داشت. دندان سال‌ها قبل از دست رفته بود و فضای آن تقریباً بسته شده بود. در نتیجه، ایجاد مجدد یک فضای کامل برای جایگزینی دندان ۲۵ بخشی از طرح درمان نبود. continuity و proximal relationships این ناحیه از طریق طراحی روکش‌های ۲۴ و ۲۶ مدیریت شدند.

در ظاهر، این treatment plan مجموعه‌ای از laminate، vonlay، tooth-supported crown و implant crown بود. اما منطق پشت همه آنها یکسان بود: نوع restoration باید از وضعیت دندان پیروی کند، نه اینکه دندان برای تطبیق با restoration انتخاب‌شده قربانی شود.

یکی از دشواری‌های واقعی کیس این بود که ترمیم‌هایی با substrates و ضخامت‌های متفاوت باید در پایان از نظر رنگ، فرم و proportions یک مجموعه هماهنگ ایجاد می‌کردند.

laminate روی دندان نسبتاً سالم، crown روی دندان درمان‌ریشه‌شده و implant crown از نظر زمینه اپتیکی و فضای موجود شرایط یکسانی ندارند. با این حال، بیمار نتیجه نهایی را نه به‌صورت مجموعه‌ای از تکنیک‌های مختلف، بلکه به‌عنوان یک لبخند واحد می‌بیند.

به همین دلیل، فاز نهایی restorations به‌صورت هماهنگ انجام شد تا form و shade در کنار یکدیگر ارزیابی شوند. روابط اکلوزالی کلی نیز تغییر داده نشدند و contactهای پیشین در reconstruction نهایی بازآفرینی شدند.

در پایان درمان، بیمار فرم، رنگ و نتیجه عملکردی را تأیید کرد و treatment بدون complication یا تغییر اساسی در طرح اولیه به پایان رسید.

حدود چهار سال بعد، بیمار که به خارج از کشور مهاجرت کرده بود در follow-up غیرحضوری اعلام کرد که مشکل پروتزی یا عملکردی قابل‌توجهی نداشته است.

این بخش از outcome باید با دقت تفسیر شود. بعد از مهاجرت بیمار، معاینه بالینی یا رادیوگرافی بلندمدت در اختیار نبود؛ بنابراین این اطلاعات patient-reported follow-up است، نه clinical follow-up مستند.

تصاویر موجود نیز مربوط به نتیجه نهایی در زمان درمان هستند و نباید به‌عنوان تصاویر چهارساله معرفی شوند.

نبود شکایت از سوی بیمار خبر خوبی است، اما نمی‌تواند جای معاینه بالینی، بررسی margins، وضعیت پریودنتال، وضعیت ایمپلنت یا ارزیابی رادیوگرافیک را بگیرد.